上诉人姓名：_____________性别：_____________年龄：______________
民族：_________________职务：_________________工作单位：______________
住所：________________电话：______________
上诉人因_________________一案，不服___________于__________年_____月_____日_____字第_____号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：________________
此致
___________人民
上诉人：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
__________年_____月_____日
附：
1、本上诉书副本______份。
2、有关证明材料______件。
注：①上诉理由应全面陈述对第一审人民在认定事实和适用法律上的不当或错误，提出所根据的事实和理由，包括在一审程序中未提供的事实、理由和证据。上诉的请求包括要求全部或部分撤销、变更原判决。②当事人不服一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向一上级人民提起上诉。