委托人：张三，女，____年____月____日出生，汉族，现住_____________________，身份证号码：______________，电话：______________。
受托人：李四，男，____年____月____日出生，汉族，现住_____________________，身份证号码：______________，电话：______________。
现委托人委托上列受托人在我与王五因纠纷一案中，作为我方执行程序代理人。
代理人李四的代理权限为：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审活动，处理解决执行中一切事宜，全权负责处分委托人财产进行为债权人清偿本案相关债务，进行和解、代为领取相关法律文书等特别授权。
委托人：____________
____年____月____日